2014年心脏病学领域有很多新的进展。尽管有些研究结果是阴性的，但也是有用的。有的进展并不是具体的试验，而更多的是思维方式的转变。Medscape医学新闻上的一篇文章对2014年心脏病学领域的众多进展进行汇总。 一、肾交感神经去除术宣告失败 SYMPLICITY-HTN-3试验是一项前瞻性、单盲、随机临床试验，患者被随机分配到RDN组或假手术组。该试验结果是阴性的。 2014年以前，各医药学会议都在热议肾消融术。在SYMPLICITY HTN-3项目发布研究成果之前，各项开放性试验均声称肾消融术能大幅降低血压。无数患者罹患高血压并深受高血压并发症之苦，而肾交感神经去除术提出了一个简单的解决办法：可以将导管引入肾脏，输送射频能量，且不管消融效果，只要乌拉一下，高血压就完蛋了。程序主义者们和医疗设备公司都激动不已，对前景充满期待。然而现实给了他们当头一棒。SYMPLICITY HTN-3项目组所做的对照试验结果证实了一句老话：如果某事看起来难以置信，那么它可能真的就不可信。此外，我们还从中得到了好些教训，即宣传的力量难以抵挡；治疗系统性和与生活方式有关的疾病，从病灶上找解决办法，这确实是错误的思维方式；干预方面的偏见诱使人犯错误；对于可靠科学而言，临床实践至关重要。 安东尼·德马里是当时发表肾交感神经去除术的神奇作用的《美国心脏病学学院期刊》的编辑。他对肾交感神经去除术兴衰的反省值得注意。“作为JACC编辑，我们特别注意来稿的创新性……可能就是这个原因，导致某些样品相对较少、没有对照试验或对照试验有限、在方法论方面不那么完美的稿件才能在医学文献中取得那么大的瞩目。”还是值得从好的方面来看待这一事件的。没有必要把肾交感神经去除术视为毫无希望的治疗方式。当然，它无法解决吃得太多动得太少的问题，但是对少数患者还是可能有用的，如因儿茶酚胺过量致病，患上如心室性心博过速风暴的患者。 二、ARNI： 一种新型的充血性心力衰竭治疗药物 PARADIGM-HF试验发布的结果可能是二十多年来在治疗心衰的药物疗法方面的首个突破。 ◎ PARADIGM-HF试验更新 结果需谨慎解释 ◎ PARADIGM-HF：新药LCZ696挑战传统慢性心衰治疗 研究者们在一项多中心临床试验中把新的药物组合LCZ696（valsartan缬沙坦/sacubitril；诺华公司尚未给这种药取商标名）和标准剂量的依那普利进行了比较。血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI）本意是在血管紧张素受体阻断剂（ARB）中增加脑啡肽酶抑制剂，以对抗心衰患者的血管收缩、钠潴留、以及神经激素的负面重塑等问题。PARADIGM-HF试验的结果非常明确，LCZ696可以降低主要终点——心血管死亡率或心衰首次住院率——达4.7%。新药也降低了最重要的终点，即因各种原因早死率降低了2.8%。LCZ696在功能性和提高患者生活质量方面都具有优越性。肾功能在服药后保持稳定。这里的两个数据和我在别的文章中看到的不一样。但是该药仍有令人担心的地方。其中之一可能是LCZ696降压作用更强。试验的预备阶段因为副作用（绝大多数为低血压）剔除了大约占总数12%的患者。现实生活中可没有什么预备阶段。另一个关于PARADIGM-HF项目的批评集中在对照药物依那普利的剂量太低。LCZ696的疗效那么好，是不是因为后负荷减少过多？这种药最终将提交给FDA审批，到那时，还会有更多的相关细节曝光。 三、心脏监测 这一年心脏监测技术好消息不断。 CRYSTAL AF试验结果表明，可植入式循环记录仪（ILR）在检测刚发作过缺血性卒中病人的房颤方面，比传统的监视器灵敏6倍。ILR检测出的房颤病例大部分都没有症状。EMBRACE试验项目和CRYSTAL AF项目在同一期《新英格兰医学期刊》发布了他们的研究成果，证实对不明原因卒中和暂时性脑缺血发作患者进行更多监测很有价值。在那项研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式脑电记录仪监测时，检测到六分之一的患者有房颤。 ◎ 植入式监测器——显著提高房颤检出率 因为检测到房颤有利于治疗——即采取抗凝治疗，所以这些研究值得注意。 2014年美国美敦力公司推出了他们最新的名为LINQ的ILR，这开启了房颤监测的新时代。这个无线小设备可以在患者没有麻醉的情况下注入到皮肤下面，只需90秒。心脏学家们非常欢迎这个小东西。这些设备的说明书上都保证能改善有卒中风险的患者的预后。问题在于，真正能够帮助到患者的并不是植入这种设备，而是费时费力的数据解释。我们能否很好地为这项技术提供服务，还得再看。除了房颤和卒中患者外，安装了起搏器和植入式心律转复除颤器（ICD）的患者也能从设备中带有的遥控无线监测技术中获益。心律协会科学会议发布了四项研究成果，证实在遥控监控项目中注册的身有心脏设备的患者在随访中死亡的比率较低。虽然这些都不是随即临床试验，但各试验的发现结果一致，因此我改进了我的治疗方式。现在我积极建议患者使用遥控监控，而且会选择无线的设备。
四、阿司匹林失去了神效
阿司匹林是我尽量不开的常用药之一。今年公布的大量研究成果敦促我们在开药方时对这种老药一定要慎之又慎。
SPRINT－AF在加拿大的注册处的一项分析显示，40%的房颤患者口服抗凝药物治疗时，也在没有任何指征的情况下服用抗血小板药物。我常见到这种情况。患者最近没有置入支架，没有急性冠状动脉综合征，没有装机械瓣膜，总之，没有任何数据支持把两种药合起来用。事实上，两种药合用增加了出血风险。一项丹麦群体研究观察了37,464位心衰和血管疾病患者，发现在中间值为3年的时间里，维生素K拮抗剂再加服抗血小板药物的话，出血风险会增加(HR = 1.31)，但是心梗或血栓风险却不会减少。
◎ 房颤患者是否需在抗凝基础上加用抗血小板药物？
这一年，阿司匹林是预防心血管事件的一级预防药物这一观点备受争议。五月，FDA发表了一项声明，说并没有证据支持把阿司匹林用于一级预防。然后在七月，一个欧洲心脏病学协会工作组公布了一个意见书（发表在美国JACC期刊上），文中说，如果有两个或两个以上主要心血管事件/100人年，推荐将阿司匹林作为一级预防药物。最后在11月份举行的美国心脏协会会议（AHA）上，一个日本研究小组展现了他们针对14，464位患者做的试验结果，认为阿司匹林没有能预防心血管事件。对这个问题，我认为在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它当作无害的保护措施，在不改变生活方式各因素的情况下它也能起作用，这个观点就错了。一个长久静坐的肥胖患者最近告诉我，说她的医生推荐她使用阿司匹林来解决她无症状的轻微的颈动脉内膜增厚的问题。我想，医生为什么不建议改变她的饮食结构，为什么不建议她锻炼身体。我觉得她甚至都没有必要做颈动脉超声波检查——因为不改变生活习惯，什么预防都没有用。
五、反对医学会的认证要求
五、反对医学会的认证要求
为了做好这个年终总结，我向同事求助，问他们心目中的排行版。我问到的几乎每个人提到了美国内科医学会的新要求引发的争议。
电脑上轻点几下，我们就能发现大量的证据表明“医学会认证”可能需要用一生来维持。反对ABIM的，开始是执业医生，现在轮到了全国性医疗协会，现在，美国医疗协会、美国内科医生联盟都发表了声明，认为行医执照不应和认证维持（MOC）捆绑在一起。有理性的人都希望医生博学、有能力。我之所以不赞同ABIM的要求，是因为完全没有证据证明这种医学教育有任何好处。ABIM这么做，似乎只是用医生和患者来做一个巨大的试验。我认识的大多数医生是在现实社会行医的，把行医当作一个职业，而不是一个兴趣爱好。在各种诊疗室工作，面对着真正的患者。他们会犯错误。他们也会如我一样质疑，职业管理者到底有没有能力来认证好的医疗工作者。只能说这个是大事件，而这个事件，才刚刚开始。
六、心脏复律安全性回顾
今年心脏复律领域有两个重大话题。第一个，芬兰研究者对2481名患者进行调查研究，这些患者没有服用抗凝药物，新发房颤。研究者们发现这些患者有早期心脏复律（头48小时）的风险。他们发现在48小时窗口期，早点（12小时内）对患者实施电击，预后会改善。考虑到无保护电击后事件的风险虽小（0.7%）但是后果较严重，如果是我，我会考虑按兵不动，冷静下来，给予抗凝药物并等待药物发挥作用。
在心脏复律之前以及之后使用新型抗凝药物方面，两项研究带来了好消息。X-VeRT试验的研究者们发现1504名非瓣膜房颤患者，无论是在心脏复律早期还是在末期，服用利伐沙班的效果都比华法林的效果好。复合终点方面没有差异。两组中各有两位患者治疗后卒中。
虽然X-VeRT试验只出现少数事件（这是好事儿），其数据不免受到局限，但是ARISTOTLE试验的一项子研究结果支持了他们的观点，新型抗凝口服药可以用于治疗心脏复律。在这项分析中，ARISTOTLE研究者们调查了734例心脏复律，其中265位患者服用阿哌沙班，275位患者服用华法林。两组都没有患者卒中（每组两位患者死亡）。
七、少即是多
2014年大量的研究强调了这个观点：临床医疗中，少即是多。这里有几个例子。
治疗院外心博停止的患者时，使用基本的——而不是高级的——生命保障措施会提高患者的存活率。长期以来使用肾上腺素的做法，会导致神经系统预后差。有关心脏设备植入，SIMPLE试验结果显示，植入时做常规除颤阈值的测试vs植入时不做除颤阈值的测试，在全因死亡率方面并没有什么显著的差异。这是一个负面发现，对现行的标准做法是一个打击。
◎ 常规ICD除颤阈值测试，是否有必要？
对持续房颤的患者，STAR-AF-2试验证明，除肺静脉分离以外的消融并不会增加成功率。少做消融，而不是多做——即使是治疗晚期房颤患者——结果也比较有利。手术治疗缺血性二尖瓣返流患者时，冠状动脉旁路搭桥术加一个二尖瓣修复并不会改善左心室重构，额外的手术反而会增加不良事件。同样的静脉问题，严重的缺血性二尖瓣返流患者做心脏手术，相比瓣膜置换，那些更复杂的修复手术并不会给患者带来更多的好处。外科医生采用更简单的经过检验靠得住的手术，对二尖瓣返流患者的的矫正作用更持久，而且不会降低预后。
八、死亡否认文化的进展
关于美国医疗保健的死亡否认，我发现目前关于生命终期有三种错误的思维方式。首先，我们把死亡当作是失败，而不是所有生命的自然发展历程。第二，我们以为大部分患者对于延长生命的看法和我们一样。第三，我们以为选择生活质量而不是生命长短就是放弃生命。我自己也犯过这样的认知错误。
今年在生命终期护理方面有了进步（我真想称之为“启蒙运动”）。其中有三件大事尤为突出。
第一件是布里塔尼•梅纳德(Brittany Maynard)决定结束自己的生命。这个引发了医生协助自杀的价值的热议。我看到的不仅仅是这一点。她的决定激发了一场讨论，该如何避免痛苦万分的死去，问题是，这个讨论早就该进行了。梅纳德女士告诉大众——包括心脏病学家——在生命结束的时候，用时间来换取自主权和尊严是一项符合逻辑的决定。另外两件大事来自两部文学作品。
今年著名外科医生兼作者奥图•葛文德（Atul Gawande）博士发表了他的新著《终有一死》。这里没法放详细的书评，只能说这本书大受欢迎，得到了高度的赞扬，将引导我们努力去改善无数人得临终护理。艾泽基尔•艾曼纽博士（Ezekiel Emanuel）在《大西洋月刊》发表了一篇散文，《为什么我希望在75岁时死去》，引起了广泛的争议，同时，也加速了全国性的关于衰老和死亡的讨论。我不同意他使用的那种夸张的说法，但是他成功地让人们在思考有关生命终期的时候想到医疗保健的最终目的。目前，不对这个话题采取无视的态度，就已经是一个巨大的进步了。
九、指南之殇
有关胆固醇和血压指南在2013年发表，但其效果却在2014年成了一大新闻。
约翰•艾恩尼德斯博士（斯坦福大学）（John Ioannidis）是一位所谓的元研究者。他于2005年在《普洛斯医药期刊》上发表了一篇文章，《为什么大部分发表的研究发现都是错误的》，该文现在名气很大，也是这篇文章，奠定了他在医学研究可信性方面的专家。2014年2月，他在《美国医学协会期刊》（JAMA）上写了一篇社论，在文章中，他估计，根据新的胆固醇治疗指南，全世界大约有十亿多人在服用他汀类药物。他说，不知道“全民他汀化”到底是“医药史上最伟大的成就还是最可怕的灾难。”艾恩尼德斯提出了无数的理由来阐述，为什么在一个有着大量数据和公开发表的临床试验的领域，仍然缺乏关键的证据，他说，目前指南是一个模板，在临床具体解释参照这个模版，需要有“一百八十度的转变”。几个月后，哈兰•克鲁霍兹博士（Harlan Krumholz）（耶鲁大学）也在JAMA发表了一篇文章，关于新指南的观点，他又更进一步。克鲁霍兹认为新的胆固醇和血压指南简直是一场大变革，因为，和以前的指南不同的是，新指南表述不够确定，强调证据有限，而且把患者的角色也包括在里面了。这些文献开启了挑战范式的思维，结果是几乎没有“正确的答案”。
另外一个指南转腔换调的例子，则是2014年AHA/ACC/HRS（美国医院协会／美国心脏病协会／心律协会）发表的房颤治疗指南，在开始抗凝疗法的一级推荐是：“治疗房颤患者时，抗血栓形成的治疗应该个人化，在和患者讨论卒中和出血绝对（和相对）风险并了解患者的价值观和偏好后，由医生和患者一起作出决定。”医药界不再对指南顶礼膜拜，这是件好事，原因有三。细想一下术前β受体阻滞剂的使用。大量的持支持观点的证据来自学术不端行为，因此不可信；其余的数据则表明可能会造成伤害。然而，指南在这个方面的改变来得太慢，也许需要整个医药界共同努力，变化才会发生。其次宾州大学的研究者们分析了11部指南中的619项索引，发现，所有指南中的一级推荐的疗程时长都各不相同，而且，缺乏多种随机研究支持的某些推荐中，降级、反转、遗漏的情况比比皆是。第三，而且是最对指南打击最大的一点是，决奈达隆的地位升到了顶点。意大利研究者们使用《证据推荐分级的评估、制订与评价》（GRADE）把三部指南的推荐和他们自己做的有关决奈达隆研究结果进行对比之后，提出质疑，认为临床指南不可靠，而且许多指南编撰小组的成员和决奈达隆的生产厂商有利益关系。
十、心脏病学的盲点
五分之四的心脏病发作是可预防的。这是瑞典研究者在1997年到2009年对20721位患者进行调查，研究五个可变卫生措施后得出的美妙的成果。但是他们没有考虑脂蛋白(a)的水平值。但是，他们衡量了吃健康食品、每天喝两杯（或更少）酒精饮料、定期锻炼、缩减腰围和不吸烟的好处。每个因素都会减少首次心梗的风险，五项全达标的男性心脏病发作比一项都达不到的男性风险低79%。女性也可预防心脏病。美国研究者对“女性健康活动”提供的数据做了类似的分析。在这项研究中，基本的健康参数可以预测心衰风险。在长达11年的随访中，心衰病例有1826位，那些健康饮食、定期锻炼、体质指数健康而且不吸烟的女性，心衰风险低77%。只要保持良好的生活方式，就能健康长寿，支持这一观点的最有力的证据也许来自房颤消融结果的数据。 在ARREST-AF试验中，一组澳大利亚的科学家展示了他们的科研成果，登记注册的患者在大幅度改变生活习惯，剔除风险因素之后，他们的消融成功率翻了五倍。这些研究完全达到了他们的预期，同时，这些研究成果也告诫这一代健康工作者，当我们坚持不懈地开他汀类药物、开他汀类药物再加依泽替米贝或固执地关注胆固醇外流能力时，我们正眼睁睁地看着的，是有史以来第一代比父辈活的时间短身体差的成年人。就在我们眼前。医生没法独力改变社会，但是我们是健康工作者，是吧？我们可以评估正确的保持健康的方式。然后，我们可以领导人们来健康地生活。
这就是心脏病学2014年的10大事件。
